“医生，我的手腕痛风怎么越治越严重啊？之前还只是肿和痛，你看我现在都痛得不能动了。”
      “你平时除了手腕还感觉有什么不舒服的地方吗？”
      “最近一段时间总感觉没什么力气，下午的时候会有点低烧。”
      “结合你的症状和CT的检查结果，考虑腕关节结核的可能性。后续我们需要完善检查进一步诊断。”
      怎么关节也能得结核？是的，除了常见的肺结核外，其它组织器官如淋巴结、骨关节、肠道、肾脏、皮肤等都会感染结核。

一、什么是肺外结核？
      结核病由结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）感染引起。根据感染部位不同分为肺结核和肺外结核，其中肺外结核是指MTB感染肺部以外组织器官如淋巴、胸膜、骨、肾脏、肠道等部位的结核病。肺外结核病变分布范围广、临床症状不典型、影像学特异性低，容易和其他疾病的症状混淆，延误疾病的早期治疗。

二、肺外结核的常见类型？如何感染的？
      在我国，肺外结核发病率占结核病的24.6%，结核性胸膜炎是最常见的感染类型。儿童肺外结核比例更高，可高达50.5%，外周淋巴系统结核最常见。
      肺外结核的感染方式分为原发性感染和继发性感染。原发性感染是指MTB直接与感染部位接触而引发的感染，比如食用MTB污染的食物或咽下含MTB的痰液引起的肠结核。继发性感染是指免疫功能低下时，体内已有的结核病灶经淋巴或血液途径传播至某个或多个脏器，比如患有肺结核的老年人，MTB趁免疫功能低下进入血液，通过血液循环到达其它组织器官。儿童、老人、HIV患者、使用免疫抑制剂患者是肺外结核的易感人群。

三、肺外结核有哪些症状？可导致哪些严重危害？

      肺外结核可有结核病的典型表现，如疲乏、午后低热、盗汗、消瘦等。但很多肺外结核早期不出现结核病的典型表现，需与其他疾病鉴别，避免误诊和漏诊。常见的肺外结核临床症状及危害见表1。

表1 不同肺外结核的临床症状及危害

四、怀疑肺外结核可做哪些检查？
      肺外结核的诊断常需结合患者临床表现，病原学、免疫学、影像学检查等综合判断。此外，还可评估患者的免疫功能、炎症指标等。
1.病原学检查：
      （1）抗酸染色：直接留取病灶标本进行抗酸染色，可找到抗酸阳性的MTB，是结核病诊断的金标准。但该方法灵敏度较低，同时无法排除非结核分枝杆菌感染的可能。
      （2）分离培养和药物敏感性试验：分离培养出MTB也可确诊结核感染。药敏试验可了解MTB对抗结核药物的敏感性，指导临床制定合理的药物治疗方案。该方法培养周期长，最长8周左右。
      （3）MTB 核酸检测：利用荧光定量PCR技术可分析多种标本类型，方法灵敏度和特异度均较高，但无法检测耐药性。
      （4）Xpert MTB/RIF：采用半巢式PCR技术实现MTB和利福平耐药性的检测。
      （5）基因测序：可对病灶病原学进行全面分析，灵敏度高。
2.免疫学检查：
      （1）结核菌素试验：MTB感染患者皮内注射纯蛋白衍生物（purified protein derivative，PPD）48-72h内局部出现红肿硬结即阳性。近期注射过卡介苗或非结核分枝杆菌感染患者也会出现阳性。
      （2）MTB抗体检测：MTB感染患者血清可出现MTB抗体，因此通过测定MTB抗体间接反映MTB的感染情况，但近期注射过卡介苗人群MTB抗体也会出现阳性。
      （3）γ干扰素释放实验（interferon-γ release assays，IGRA）：MTB感染患者后体内产生致敏T淋巴细胞，体外条件刺激下可产生γ干扰素，通过检测γ干扰素间接反映MTB感染情况。IGRA不受卡介苗接种、大多数非结核分枝杆菌感染的影响。阳性结果支持MTB感染的可能，但不能确诊。
3.其它辅助检查：

      MTB感染患者可出现血沉加快、C反应蛋白增高。怀疑结核性胸膜炎和脑膜炎患者留取胸腹水进行常规和生化检测。此外，可进行淋巴细胞亚群分析评估患者免疫功能。
4.影像学、结肠镜检查：

      肺外结核可通过X线、CT、MRI、超声等影像学技术进行成像分析，肠结核可进行结肠镜和病理检查帮助辅助诊断。

五、肺外结核如何治疗？
肺外结核治疗方法包括药物治疗和手术治疗。
      1.抗结核药物治疗：肺外结核的药物治疗和肺结核类似，常用的抗结核药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等，遵循早期、规律、全程、联合、适量原则。最好找到结核菌并进行耐药基因检测，选择有较好反应性的药物进行治疗。
      2.手术治疗：可清除病灶细菌和坏死组织，有利于病情恢复。

           参考文献：